TÜRK MANYETİK REZONANS DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Adı Soyadı  
TC Kimlik Numarası  
Uzmanlık Dalı  
Akademik Ünvanı  
İş adresi  
Ev Adresi  
Ev Telefonu  
Cep Telefonu  
Faks  
E-posta  
Mezun olduğu Fakülte  
Yılı  
İhtisas Yaptığı Kurum  
Yılı  
Çalışma Grubu  

Haberleşme adresi olarak tercihiniz:
Ev adresi   
İş adresi    

İstenen belgeler:
1- İki adet fotograf
2- Başvuru Dilekçesi
3- Nüfus Cüzdanı Örneği

Not : Dernek aidatı 30 YTL'dir.

Üyelik aidatları için:
Hesap Adı Türk Manyetik Rezonans Derneği
Banka T.C. İş Bankası Dokuz Eylül Şubesi (İzmir)
Şube Kodu 3481
Hesap No 39885
IBAN No TR810006400000134810039885

Dernek Yazışma adresi:   Akın Simav mah. Mithatpaşa cad. No:460 K:5 D: 5 Karataş / İZMİR

 Telefon/Faks

0-232-446 75 96